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上海市2013年三好一满意活动和医疗质量万里行-医院感染部分


(九)贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范和指南,加强重点科室、重点部门、重点环节医院感染控制工作(100分)
9.1建立医院感染管理组织,并有工作制度;独立设置医院感染管理机构,配备专职人员;医院感染的监测、控制与管理工作符合《医院感染管理办法》的要求。(25分)
9.1.1(2分)查阅资料,医院应当结合本院实际制定医院感染管理的相关规章制度、风险评估及SOP,并查看是否及时更新并方便临床医务人员查阅,制度不完全扣2分,临床医务人员不方便查阅扣1分。
9.1.2(5分)医院应当设置医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门、职责明确,未设立,扣2分;配备的专兼职人员能满足开展工作的需要(每250张床位配备1人),不合格,扣1分;感染管理部门负责人应具有中级以上职称,不合格扣1分;医院感染专职人员每人每年须满足15学时的继续教育,不合格每人扣0.5分,累计最多扣2分;参与抗菌药物管理的相关证明材料,如无扣1分。
9.1.3(2分)医院应当有医院感染管理年度工作计划与总结,无计划或总结,扣1分;工作会议及总结内容有分析、有问题及改进措施,能体现持续质量改进,1处不符合要求,扣1分,扣完为止。
9.1.4(5分)医院应当开展医院感染监测并根据监测发现问题的改进措施,未很好的开展ICU目标性监测或监测存在问题,扣1分;未按要求开展手卫生依从性监测,扣2分;未开展血培养送检率监测或监测存在问题,扣1分;未开展医务人员锐器损伤、HIV、HBV/HCV等职业暴露的报告、监测和上报,扣1分。
9.1.5(2分)抽查体温超过38.5℃,同时留置深静脉置管超过5天或者有疑似肺炎的患者血培养送检情况,发现1例未送检扣1分,扣完为止。
9.1.6(3分)医院感染管理部门应对新进消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核。每发现1例未参与审核,扣1分,扣完为止。
9.1.7(2分)医院感染情况、耐药菌感染情况应当及时通过简讯或院内网与临床有关部门沟通、反馈,不合格扣2分。
9.1.8(2分)检查医院在过去3年时间内,监测医院感染聚集性发生或者医院感染暴发情况,以及调查、报告与处置总结,无相应记录,扣2分(如无相关记录,请检查人员以医院感染暴发案例来考核医院感染部门的报告与处置能力)
9.1.9(2分)抽查2013年上半年医院开展医院感染管理知识全员培训情况及新职工岗前培训情况,检查有无相关工作计划、实施、签到、考核、总结,不符合要求,每发现1处扣1分。
9.2手术器械、用品的清洗、灭菌、包装等过程符合规范(14分)
9.2.1(8分)现场抽查大、中、小手术器械包各1件(大包可优先抽查骨科包、产科包),观察器械包的大小、外包装、标识等是否合格,不符合要求,每个扣2分;查看包内所有器械的清洗状况、包内卡是否符合要求,不符合要求,每个扣2分;灭菌方法、灭菌效果应当符合有关要求,不合格,每个扣2分;扣完为止。
9.2.2(4分)抽查腹腔镜或关节镜灭菌包1个,仔细查看镜子的关节部位有无污垢,1处不合格,扣2分;调查其灭菌方式是否符合规范要求,不符合扣4分。
9.2.3(2分)一次性使用物品的使用及处理是否符合要求,重点查看缝针、缝线、一次性刀片等,1处不合格,扣1分;查看此类的一次性物品是否存在过期现象,1处不合格,扣1分;扣完为止。
9.3内镜(胃镜及肠镜)清洗消毒符合规范(10分)
9.3.1(6分)胃镜及肠镜设施、设备应当符合《规范》要求,1处不合格,扣2分;现场查看手工清洗消毒流程及消毒方法,1处不符合要求,扣2分;检查活检钳灭菌,不合格扣2分;扣完为止。
9.3.2(2分)现场查看清洗消毒人员的防护用品与使用方法,1处不正确,扣2分。
9.3.3(2分)查阅有内镜清洗消毒登记本,无登记本扣2分;虽有登记本但记录不规范,1处扣1分。
9.4新生儿病房及其重症监护病房的医院感染管理,环境整洁、基本设施设备及人员满足工作需要,消毒隔离情况等符合要求(18分)
9.4.1(2分)检查医院感染管理的规章制度和预防控制措施,无制度和措施,扣2分。
9.4.2(1分)建筑布局及工作流程应当符合环境卫生学和医院感染控制要求,不符合扣1分。
9.4.3(4分)病房应当设有新生儿专用沐浴、配奶区域,不合格扣2分;沐浴用具及衣物消毒,配奶无菌操作规程符合要求,1处不合格扣1分;抽查奶瓶、奶嘴、暖箱、吸氧用物等物品的清洗与消毒,1处不合格扣1分;扣完为止。
9.4.4(2分)每床面积(不少于3平方米)、床间距(不小于1米)、NICU每张床位面积(不少于一般新生儿床位的2倍)是否符合要求;1处不符合扣1分,扣完为止。
9.4.5(1分)应当建立严格的探视制度,限制探视人数,不合格扣1分。
9.4.6(1分)有专门的高危新生儿抢救区域,并有保护性隔离措施,不合格扣1分。
9.4.7(1分)应当有隔离制度对需要隔离的新生儿应当按照有关规定采取相应的隔离措施。查看1个新生儿隔离案例。1处不合格扣1分。
9.4.8(1分)医护人员比例及数量配备应当符合临床工作要求(详细记录新生儿病房的病床数和医护人员的具体人数),不合格扣1分。
9.4.9(3分)有合适的手卫生设施包括病房入口处有洗手设施,不合格扣1分;现场观察5名医护人员操作后的手卫生,每发现1人不合格扣0.5分;扣完为止。
9.4.10(2分)有医院感染监测的记录,有持续质量改进措施,没有相应记录和改进措施,每发现1处扣1分;了解近3年来医院内新生儿感染情况。
9.5重症监护病房的医院感染管理,器械用品的使用管理情况,对特殊感染病人的感染控制措施等符合要求(24分)
9.5.1(1分)检查医院感染管理的规章制度和预防控制措施,无制度和措施,扣1分。
9.5.2(1分)建筑布局及工作流程应当符合环境卫生学和医院感染控制要求,不符合扣1分。
9.5.3(1分)抽查呼吸机的使用管理:呼吸机湿化装置及管路的清洗消毒及干燥方式,每发现1处不合格扣0.5分;
9.5.4(1分)抽查1名医生、1名护士对呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染、置管相关尿路感染的预防和控制措施的了解情况,不掌握或掌握不清,扣0.5分/人;
9.5.5(3分)贯彻落实《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》,查看MRSA或泛耐药鲍曼不动杆菌等多重耐药菌的预防和控制制度,其中包括如何发现(诊断)、报告、抗菌药物合理应用、环境清洁消毒措施、接触隔离措施、手卫生措施等,未达到耐药菌医院感染控制要求,每发现1处,扣0.5分;如现场无感染病人,随机考核医护人员对耐药菌感染病人的隔离措施是否符合要求;查看是否针对多重耐药菌对入住患者进行主动培养,未开展或无明确计划扣0.5分,扣完为止。
9.5.6(4分)引入新方法,有效预防医院感染:插入血管导管时,用洗必泰或含洗必泰的复合剂皮肤消毒;血管导管接口不得有血迹或污迹残留;血管导管接口每天擦拭消毒15秒钟以上;留置血管导管术时最大无菌屏障。重症或其他原因不能下床活动的病人,床头抬高至少30度;人工气道者,用洗必泰做口腔卫生,至少每8小时1次;对插管超过5天,用可吸引气管插管,定期吸引分泌物。1处不合格扣1分,扣完为止
9.5.7(1分)应当严格限制非医务人员的探访,确需探访的,应遵循有关规定,不符合要求扣1分
9.5.8(1分)查看个人防护,无菌操作时是否佩戴口罩及手套,手套是否及时更换,1处不合格扣0.5分,扣完为止。
9.5.9(3分)医疗机构应加强对医务人员及消毒、灭菌工作人员的培训工作;擦拭不同患者单元的物品之间应更换抹布,各种擦拭布巾应分区域使用,使用后统一清洗消毒,干燥备用;地面如无明显污染,仅采用湿式清洁即可;感染高风险的部门如手术部(室)、产房、导管室、洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科、检验科、急诊等病房与部门的地面与物体表面,应保持清洁、干燥,每天进行消毒,遇明显污染随时去污与消毒;1项未做到扣0.5分,扣完为止;
9.5.10(1分)医护人员比例及数量配备应当符合临床工作要求,不符合扣1分。
9.5.11(2分)医疗废物的处置应当规范,1处不合格扣1分。
9.5.12(3分)应当具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置,不合格扣1分;现场观察5名医护人员操作后的手卫生,每发现1人不合格扣0.5分,扣完为止。
9.5.13(2分)应当建立医院感染监测的记录,有持续质量改进措施,不合格扣2分。
9.6口腔科医院感染管理,器械清洁消毒及医疗废物处理符合要求(6分)
9.6.1(1分)布局流程符合医院感染管理的要求,未符合扣1分。
9.6.2(2分)治疗椅清洁消毒和器械清洗消毒灭菌符合规范要求,1处不合格扣1分,扣完为止。
9.6.3(2分)医疗废物尤其是锐器处理符合规范要求,1处不合格扣1分,扣完为止。
9.6.4(1分)医务人员个人防护符合规范要求,不合格扣1分。
9.7手术部位感染的预防与控制(3分)
9.7.1(1分)对于择期手术的病人,术前使用含洗必泰的沐浴消毒剂降低患者皮肤基础带菌数,并告知术前沐浴对预防手术部位感染的重要性。
9.7.2(1分)围术期抗菌药物预防使用:术前0.5-2hr,查记录。
9.7.3(1分)使用安全型备皮方式,避免不必要去毛发。如必须去毛发者,须在手术当天进行。
医疗机构卫生间管理
(3分)每天定时进行卫生消毒,有污染时随时清洁;;有肠道传染病流行时,应当按照传染病防治法实施办法的规定,加强对卫生间(或粪便)的消毒处理。
(2分)卫生间设置醒目的指示牌、引导牌;洗手池、水龙头、墩布池、通风除臭设备等设施设备齐全完好;卫生间内设置挂钩,方便患者悬挂输液瓶等物品
(3分)手卫生设施应当按需配置、有效便捷。采取有效措施满足患者手卫生需要,可以根据具体条件在卫生间配备洗手液、卫生纸(或烘手机),及时补充清洗消毒用品。有条件的医疗机构可以使用感应式水龙头,结合实际条件提供干手纸巾。
(2分)保洁人员配置应当科学合理、满足需要。结合卫生间配置现状和患者就诊流量,科学配备足够数量的保洁人员


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